Traitement antibiotique rationnel en pratique pédiatrique
Comme dans de nombreux autres pays, en Suisse, environ 85 % des antibiotiques sont prescrits dans le domaine ambulatoire. Les enfants et les adolescents reçoivent une quantité disproportionnée d’antibiotiques comparés aux adultes. Chez les enfants jusqu’à onze ans, ils sont principalement utilisés pour traiter les infections des voies respiratoires et chez les adolescents, pour soigner l’acné.
En pédiatrie, le traitement a souvent pour but d’empêcher des complications à court et long terme. Ainsi, le nombre d’enfants qui doivent être traités dans ce but est la plupart du temps très élevé. Toute initiative qui promeut l’usage rationnel des antibiotiques est donc particulièrement bienvenue en pédiatrie. Un traitement antibiotique rationnel vise à maximiser l’utilité directe pour les enfants et les adolescents et à réduire les risques. En règle générale, cela signifie utiliser les antibiotiques de façon plus rare et plus ciblée. La pression de sélection sur les bactéries s’en trouve réduite, avec un effet positif sur le niveau général de résistance aux antimicrobiens.
Modèle « 5 D » comme aide dans la pratique quotidienne et classification AWaRe
Afin de savoir comment utiliser les antibiotiques au quotidien, les médecins peuvent utiliser un modèle dit des « 5 D » : Disease (indication), Drug (choix de l’antibiotique), Dose (dosage), Delivery (mode d’administration) et Duration (durée du traitement). Afin d’optimiser le traitement, ces cinq aspects doivent être pris en compte dans la décision.
Il convient également de tenir compte des types de médicaments recommandés. L’OMS répartit les antibiotiques en trois groupes (classification AWaRe) :
- « Access » (accès) : le groupe « Access » comprend les antibiotiques qui doivent être prescrits en priorité en cas d’indication correspondante, car le risque de résistance est ici plus faible qu’avec d’autres médicaments.
- « Watch » (à utiliser avec prudence) : le groupe « Watch » comprend les antibiotiques qui ne doivent être utilisés comme premier traitement que dans des cas rares et sont la plupart du temps associés à un plus grand risque de résistance.
- « Reserve » : ces antibiotiques ne devraient être utilisés que si aucun autre n’est efficace. Le groupe « Reserve » joue un rôle négligeable dans le cadre ambulatoire.
Il importe, au niveau international, de prescrire en priorité les antibiotiques du groupe « Access ». L’objectif est que les antibiotiques utilisés proviennent le plus possible de ce groupe (cf. figure). En Suisse, cette part s’élève à 66 % et est ainsi supérieure à l’objectif de l’OMS, fixé à 60 %. D’autres pays, comme le Danemark (79 %), montrent toutefois qu’elle peut être nettement augmentée.
Manuel de l’OMS sur les antibiotiques et autres outils
Le manuel publié fin 2022 contient des recommandations pour 20 indications fréquentes dans le domaine ambulatoire dans le monde et pour seize indications spécifiques aux hôpitaux. En Suisse, la Société suisse d’infectiologie a élaboré des directives nationales, publiées sur ssi.guidelines.ch. Les informations présentées peuvent également être consultées en association avec les données sur la résistance dans l’outil ANRESIS-guide (anciennement infect.info).
Une fiche d’information sur la prescription d’antibiotiques aux enfants, destinée aux pédiatres et élaborée dans le cadre de StAR, fournit de nombreuses informations précieuses pour la pratique. L’Institut bernois de médecine de famille (BIHAM) a conçu un document à l’intention des médecins de premier recours et des pédiatres pour les aider à prendre une décision participative avec les parents concernant la remise d’antibiotiques. Des graphiques simples à comprendre présentent les avantages et les inconvénients d’un traitement avec et sans antibiotiques contre l’une des maladies infectieuses les plus fréquentes en pédiatrie : l’otite moyenne. Ces documents peuvent aussi très bien servir de pistes de réflexion et de matériel d’entraînement dans les cercles de qualité.
Conclusion
Les traitements antibiotiques « au cas où » appartiennent au passé, car l’affirmation « s’ils n’apportent rien, ils ne nuisent en rien » est erronée lorsqu’il s’agit d’antibiotiques. En ayant recours à une procédure structurée, l’exposition des enfants et des adolescents aux antibiotiques peut être réduite. Cela permet dans le même temps de garantir que les patients mineurs pour lesquels les antibiotiques sont clairement indiqués reçoivent un traitement optimal.
Résumé d’un article de formation continue de Dr Julia Anna Bielicki et Dr Malte Kohns Vasconcelos, Hôpital pédiatrique universitaire des deux Bâle, Bâle ; paru dans le vol. 34/1-2023 de la revue PAEDRIATICA
