Terapia antibiotica razionale nella pratica pediatrica

Gli antibiotici sono tra i medicamenti maggiormente impiegati in pediatria. Dati dalla Germania, dagli Stati Uniti e dalla Svizzera mostrano che la maggior parte delle prescrizioni di antibiotici in pediatria avviene per infezioni delle vie respiratorie. Si stima che in un terzo dei suddetti casi, l’impiego di antibiotici non sia necessario. È qui che entra in gioco la terapia razionale: solo i bambini e gli adolescenti che hanno un’alta probabilità di trarre beneficio dagli antibiotici devono assumerli.

Come in molti altri Paesi, circa l’85 per cento delle prescrizioni di antibiotici in Svizzera avviene nel settore ambulatoriale. Bambini e adolescenti ricevono una quantità sproporzionata di antibiotici rispetto agli adulti. Nei bambini fino a 11 anni sono impiegati prevalentemente in caso di malattie delle vie respiratorie, negli adolescenti soprattutto per il trattamento dell’acne.

In pediatria, spesso l’obiettivo terapeutico consiste nel prevenire le complicanze a breve o a lungo termine. Il numero di bambini affetti che devono essere trattati per prevenire i casi di complicanze tipiche è spesso molto elevato. Di conseguenza, iniziative che promuovono l’uso razionale degli antibiotici sono particolarmente auspicabili in pediatria. Una terapia antibiotica razionale mira a massimizzare i benefici diretti per bambini e adolescenti e a minimizzare i rischi. Di norma ciò significa impiegare meno antibiotici in maniera più mirata. Questo porta alla riduzione della pressione selettiva sui batteri e ha un effetto positivo sul livello generale della resistenza antimicrobica.

Il modello «5 D» come sostegno nella pratica quotidiana e la classificazione AWaRe

Quale ausilio per l’impiego quotidiano degli antibiotici, i medici possono utilizzare il modello delle cosiddette «5 D»: Disease (indicazione), Drug (scelta dell’antibiotico), Dose (posologia), Delivery (forma di somministrazione) e Duration (durata della somministrazione). Per una terapia antibiotica ottimale, tutte e cinque le dimensioni devono confluire nel processo decisionale.

Occorre inoltre considerare le classi di antibiotici da raccomandare. L’OMS suddivide gli antibiotici in tre categorie (classificazione AWaRe)

«Access» (accesso): questa categoria comprende gli antibiotici da prescrivere in via prioritaria per la rispettiva indicazione, poiché presentano un rischio di resistenza minore rispetto ad altri medicamenti.
«Watch» (sorveglianza; da utilizzare con prudenza): questa categoria comprende gli antibiotici da prescrivere come prima linea di trattamento soltanto in rari casi e che si associano quasi sempre a un rischio di resistenza più elevato.
«Reserve» (riserva): questi antibiotici dovrebbero essere impiegati solo quando nessun altro è più efficace. La categoria «Reserve» ha un ruolo trascurabile nel settore ambulatoriale.

A livello internazionale è opportuno utilizzare in via prioritaria gli antibiotici della categoria «Access». L’obiettivo è che il maggior numero possibile degli antibiotici utilizzati provenga dalla categoria «Access» (cfr. Figura 1). In Svizzera, questa quota è del 66 per cento, quindi superiore all’obiettivo dell’OMS del 60 per cento. L’esperienza di altri Paesi, come la Danimarca (79 %), mostra tuttavia che questa quota può essere significativamente aumentata.

Il manuale dell’OMS sugli antibiotici e altri strumenti

Il manuale, pubblicato alla fine del 2022, contiene raccomandazioni per 20 indicazioni comuni in tutto il mondo nel settore ambulatoriale nonché per 16 indicazioni specifiche degli ospedali. Per la Svizzera, la Società svizzera di malattie infettive ha elaborato delle linee guida nazionali pubblicate su ssi.guidelines.ch. Le informazioni qui riportate possono essere richiamate anche in combinazione con i dati sulla resistenza tramite lo strumento ANRESIS.guide (precedentemente infect.info).

Una scheda informativa sulla prescrizione di antibiotici nei bambini destinata ai pediatri, redatta nel quadro della strategia StAR, fornisce altre preziose informazioni pratiche. Infine, l’Istituto bernese per la medicina di famiglia (BIHAM) ha elaborato un supporto decisionale per aiutare i medici di famiglia e i pediatri nel processo decisionale partecipativo con i genitori. Grafici di facile comprensione illustrano vantaggi e svantaggi di una terapia con o senza antibiotici per una delle malattie infettive più comuni in pediatria: l’otite media. L’ausilio è ideale anche come spunto di riflessione e come materiale didattico nei circoli della qualità.

Conclusioni

Le terapie antibiotiche «per ogni evenienza» appartengono al passato, poiché l’assunto «se non fanno nulla non fanno male» non è corretto quando si parla di antibiotici. Con una procedura strutturata, l’esposizione agli antibiotici di bambini e adolescenti può essere ridotta. Allo stesso tempo, è possibile garantire una terapia ottimale ai pazienti minorenni per cui gli antibiotici sono chiaramente indicati.

Sintesi di un articolo per l’aggiornamento della PD Dr. med. Julia Anna Bielicki e del Dr. med. Malte Kohns Vasconcelos, Universitäts-Kinderspital beider Basel, Basilea; pubblicato nel Vol.34/1-2023 della rivista PAEDIATRICA.